Evidensbaserad vård och ”effektparadoxen”

Dagens gästbloggare: Sara Widén

Svensk hälso- och sjukvård ska bedrivas evidensbaserat. Detta innebär att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som underlag för vårdbeslut. För att få fram evidens utvärderas de olika behandlingsalternativen genom randomiserade, kontrollerade (och helst dubbelblinda) studier där en behandlingsgrupp jämförs med en kontrollgrupp. Det är hårda krav på de nya behandlingsmetoder som ännu inte fått plats i svensk sjukvård. De måste visa signifikant effekt för att räknas som evidensbaserade. Det lustiga är att det finns en enorm mängd behandlingsmetoder som används inom sjukvården idag som visats vara icke-evidensbaserade. För att ta exempel visade SBU:s rapport om ryggont från 2000 att hela 40 av 42 tillämpade metoder saknade evidens varav två av dessa dessutom gav motsatt effekt (vila och sängläge). Dessa behandlingar räknas som klinisk erfarenhet samtidigt som andra metoder som visat klinisk erfarenheter i andra länder (som yoga i Indien) ska genomgå helt andra krav än de som redan är implementerade i den svenska vården. Krokbenen slutar dessvärre inte här utan de behandlingsmetoder som går under begreppet alternativ medicin passar sällan in i mallen för hur evidensbaserad forskning ska bedrivas.

När en behandling ska forskas på tittas det på olika parametrar. Det som utvärderas är oftast specifika effekter, som exempelvis smärtminskning eller blodtryckssänkning. De behandlingar som lämpar sig allra bäst i dessa studier är läkemedel och andra behandlingar som är relativt okomplicerade i sin effekt. Behandlingar som lämpar sig mindre bra är komplexa behandlingar (så kallade komplexa interventioner) som ger effekt på olika sätt och nivårer, så kallade generella effekter. Generella effekter kan vara allt från ökad vitalitet och välbefinnande till känsla av självförmåga och hoppfullhet. Exempel på behandlingar som ger mer generella effekter är massage, fysisk aktivitet, healing, yoga, meditation och örtmedicin. Med andra ord alternativ behandling.

Kraven ur ett patientfokuserat perspektiv går idag stick i stäv med kraven ur ett evidensbaserat medicinskt perspektiv. För vems skull krävs det att evidens förekommer inom så snäva ramar? Vi har hört argumentet att det är för patientens skull som ju ska ha rätten att få vård som är säkerställt bevisad. Men tittar vi nogrannare på saken är det faktiskt mer för myndigheternas skull… och inte minst läkemedelsföretagens skull. Ett bra exempel på det är den så kallade ”effektparadoxen”. Har vi en komplex behandling som ger liten specifik effekt men stora generella effekter är paradoxen som mest påtaglig. Vi har behandling X och behandling Y som har varsin kontrollgrupp som får placebobehandling. Behandling X ger stor generell effekt och en liten specifik effekt medan dess kontrollgrupp får lika hög generell effekt. Behandling Y får hög specifik effekt men låg generell effekt och dess kontrollgrupp får lika låg generell effekt (se bild). Detta innebär att det bara är behandling Y som har en signifikant effekt och kan räknas som evidensbaserad behandlingsmetod, trots att behandling X har en högre sammanlagd effekt. Paradoxen är alltså att behandling Y som är mer verksam jämfört med placebobehandling inte alls är lika effektiv som behandling X som inte skiljer sig märkbart från placebobehandling. Den totala behandlingseffekten spelar alltså ingen roll som underlag för vårdbeslut trots att det skulle kunna gynna den enskilde patienten mest.

Ska då komplexa behandlingar som ger hög generell effekt få räknas som evidens? Ja, jag anser det. Det är dessutom dessa generella effekter som fungerar preventivt mot övriga sjukdomar som patienten riskerar att få. Tar du ett läkemedel mot huvudvärk så är det just huvudvärken som lindras. Läkemedelsbehandlingen skyddar dig inte mot att dessutom insjukna i cancer, men det gör generella effekter som ökad vitalitet, rörelseglädje, empowerment och självförmåga. Det är av avgörande betydelse att vården går från symptomlindrande till förebyggande. Hälso- och sjukvård ska vara till för att stödja befolkningen i att hålla sig friska eller bli friska när de är sjuka, inte behålla de sjuka vilket är fallet idag.
/Sara Widén

____________________________________________________________________________________________________

Om mig själv:

Jag är legitimerad sjukgymnast med psykosomatisk inriktning och sekreterare i Enhets styrelse. Friskvård och hälsa är mitt hjärteämne och därför är jag även sammankallande i Enhets arbetsgrupp Vård & Hälsa.  Jag bor med min fästman och hans ena son i södra Stockholm. På fritiden gillar jag att dansa, göra yoga och qigong, meditera, sjunga, laga mat och promenera i naturen.